胸骨圧迫による合併症の内胸動脈損傷の1症例(Case report of internal mammary artery rupture after cardiopulmonary resuscitation)

• Published in: Nihon Kyūkyū Igakkai zasshi 2015-12, Vol.26 (12), p.719-723
• Main Authors: (Toshinobu Yamagishi), 山岸 利暢, (Masahiro Kashiura), 柏浦 正広, (Taro Yokoyama), 横山 太郎, (Takahiro Tanabe), 田邉 孝大, (Kazuhiro Sugiyama), 杉山 和宏, (Akiko Akashi), 明石 暁子, (Yuichi Hamabe), 濱邊 祐一
• Format: Article
• Language: English
• Subjects: percutaneous cardiopulmonary support; return of spontaneous circulation; transcatheter arterial embolization; 動脈塞栓術; 心肺停止蘇生後; 経皮的心肺補助
• ISSN: 1883-3772; 1883-3772
• DOI: 10.1002/jja2.12082

要旨 62歳の男性。自宅を出た直後に路上で倒れ，目撃者によって胸骨圧迫が開始された。救急隊現着時よりモニター波形は心室細動であり，計4回の除細動後も心室細動が持続し，当センターに搬送された。難治性の心室細動であったため，経皮的心肺補助を導入し，自己心拍が再開した。造影computed tomography（CT）で右多発肋骨骨折と胸骨骨折，胸骨右背側に縦隔内血腫と右内胸動脈から造影剤の血管外漏出像を認めた。冠動脈造影検査を施行したが有意狭窄はなく，続けて行った右内胸動脈造影で血管外漏出像を確認し，同部位にゼラチンスポンジ, マイクロコイルにより塞栓術を施行した。第5病日の胸部CTでは縦隔内血腫は消失した。循環補助からも離脱することができ，不整脈の精査目的に心筋生検も行ったが診断には至らず，植え込み型除細動器を留置し，第58病日にリハビリ目的に転院となった。心肺停止時の胸骨圧迫の合併症として，血胸や胸壁血腫などの出血性合併症は10%以上でみられるが，出血源の頻度は明らかとなっておらず，内胸動脈損傷の報告は少ない。心停止後の治療として，冠動脈ステント留置術後には抗血小板薬，機械的循環補助下では抗凝固薬の使用が必要となるため，出血を助長する可能性がある。したがって，早期診断，早期治療のため造影CTによる血胸や胸壁血腫の有無やその出血源検索が必要と考えられる。抗血小板薬，抗凝固薬使用下の出血に対する治療は周術期の出血リスクも勘案して，まずは経皮的動脈塞栓術を検討し，必要に応じて開胸手術を考慮すべきと考える。 ABSTRACT A 62–year–old man was admitted for ventricular fibrillation. After percutaneous cardiopulmonary support (PCPS) system placement, return of spontaneous circulation (ROSC) occurred. Contrast computed tomography (CT) revealed right–side rib fractures, a sternum fracture, mediastinal hematoma, and extravasation from the right internal mammary artery (IMA) behind the sternum fracture. We performed coronary angiography, although we did not detect the suspected coronary stenosis. Selective right IMA angiography subsequently identified the extravasation, and gelatin sponge pledgets were placed, followed by six microcoils to embolize the artery. The PCPS system was withdrawn on day 2, and CT revealed resolution of the mediastinal hematoma on day 5. After cardiac defibrillator implantation, due to complete atrioventricular blockage, he was transferred to another hospital on day 58. Several CT studies have demonstrated that >10% of cases experience cardiopulmonary resuscitation (CPR)–related bleeding complications (e.g., hemothorax and chest hematoma) after ROSC. However, this bleeding’s etiology is poorly understood, and cases involving IMA are rare. Nevertheless, fatal bleeding can be caused by PCPS system insertion with concomitant anticoagulant and antiplatelet treatment. Therefore, contrast CT should be used to diagnose CPR–related complications after ROSC and the etiology of any bleeding (e.g., IMA injuries), with subsequent transcatheter arterial embolization or thoracotomy if necessary.