換気障害と肝酵素の異常高値を呈した鈍的外傷性右横隔膜破裂の1例(Ventilation failures and high liver enzymes following blunt trauma are signs of right diaphragm ruptures: a case report)

• Published in: Nihon Kyūkyū Igakkai zasshi 2016-10, Vol.27 (10), p.688-694
• Main Authors: (Keiko Ohashi), 大橋 景子, (Akinori Osuka), 大須賀 章倫, (Kazuhiro Yoneda), 米田 和弘, (Shinya Onishi), 大西 伸也, (Hiroshi Matsuura), 松浦 裕司, (Daiki Miyao), 宮尾 大樹, (Masashi Ueyama), 上山 昌史
• Format: Article
• Language: English
• Subjects: liver injury; obstructive shock; traumatic right-sided diaphragmatic hernia; 外傷性右横隔膜ヘルニア; 心外閉塞性ショック; 肝損傷
• ISSN: 1883-3772; 1883-3772
• DOI: 10.1002/jja2.12118

要旨 外傷性右横隔膜損傷は稀であり，確定診断が困難とされている。今回，右肺の換気障害，肝酵素の異常高値および心外閉塞性ショックを呈し，絞扼性肝ヘルニアを伴う外傷性右横隔膜破裂を経験した。症例は28歳男性，交通事故を契機にショック状態となり当院へ搬入された。胸部X線写真（臥位）で右血胸および右横隔膜挙上を認めた。胸部超音波検査で右横隔膜と肝臓が右胸腔方向へ挙上していた。CT画像では，右横隔膜・肝臓の挙上に加え，右横隔膜の不連続性や右横隔膜破裂を疑う所見を認めた。右胸腔ドレーン挿入するも，AaDO2の開大を伴う低酸素血症が遷延し，血液生化学検査所見でCT所見では説明のつかない著しい肝酵素の上昇を認めた。これらの所見より外傷性右横隔膜破裂・絞扼性肝ヘルニアと診断し，緊急で右横隔膜破裂修復術を施行した。術後は経過良好であり，術後2日後のCTで右横隔膜に嵌頓していた肝臓に三日月状の造影不良域を認めた。外傷性右横隔膜損傷の診断は困難であるが，本症例では特徴的な画像所見だけでなく，換気障害やCT所見からは説明がつかない著しい肝酵素の上昇，循環血液量を補正しても残存する心外閉塞性ショックという右横隔膜破裂に関連する病態を捉え，術前に診断することが可能であった。 ABSTRACT We report a case of a patient with traumatic right–sided diaphragmatic rupture presenting with ventilatory impairment, extremely high levels of liver enzymes, and obstructive shock. A previously healthy 28–year–old male met with a road accident and was brought to our trauma center. He was in a state of shock at the time of admission. A chest X–ray showed right hemothorax and an elevated right diaphragm in the supine position. We detected the elevation of the liver and diaphragm by ultrasonography. Computed tomography revealed an elevated liver and diaphragm with discontinuity and a “hump sign,” indicating diaphragmatic rupture. However, after insertion of the chest tube, poor oxygenation due to ventilation–perfusion imbalance was seen, and the liver enzyme levels were dramatically elevated. We diagnosed diaphragmatic rupture with strangulated liver hernia and performed an emergency operation. Postoperative recovery was favorable. Traumatic right–sided diaphragmatic injury is difficult to diagnose. It is important to emphasize that in addition to radiographic findings, the signs of diaphragmatic rupture are oxygenation impairment, rise of liver enzyme levels beyond radiographic findings, or persisting obstructive shock despite adequate resuscitation for hypovolemic shock.