Impacto de un cambio de programa informático en los errores de prescripción farmacológica en urgencias

• Published in: Anales de pediatría (Barcelona, Spain : 2003) Spain : 2003), 2012-08, Vol.77 (2), p.124-129
• Main Authors: Vilá de Muga, M, Apodaca Saracho, A, Bautista Rodríguez, C, Luaces Cubells, C
• Format: Article
• Language: Spanish
• Subjects: Computer Software; Errores médicos; Medical errors; Paediatric Emergency Department; Pediatrics; Prescripción; Prescription; Programa informático; Servicio de urgencias de pediatría
• ISSN: 1695-4033; 1695-9531
• DOI: 10.1016/j.anpedi.2011.10.013

Resumen Introducción Un cambio de programa informático es un factor de riesgo de errores de prescripción farmacológica. Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia de medidas preventivas para evitar estos errores en nuestro centro. Material y métodos En el año 2007 (período 1), ante un futuro cambio de programa informático, se realizó un estudio de los errores de tratamiento y se diseñó un plan de prevención. Se clasificaron los errores según el tipo (indicación, dosis, vía de administración), la gravedad y los factores asociados a errores (nivel de urgencia, edad del paciente, experiencia del facultativo, día de la semana y hora del día). Tras la implantación del nuevo programa (año 2009) (período 2) se reevaluaron los mismos parámetros y se compararon con el período previo. Se realizó una revisión retrospectiva de todos los informes donde constaba algún tratamiento administrado en urgencias la misma semana y mes de ambos períodos. Resultados En el período 1 se realizaron 615 prescripciones con errores en 92 (15%) y en el período 2, 445 con 51 (11,5%) errores, sin diferencias significativas entre ambos. Se observó una disminución significativa de errores de indicación inapropiada (8,1% período 1 vs 3,6% período 2; p = 0,04) sin diferencias en los de dosis, vía de administración y gravedad del error. Se redujeron de forma significativa los errores en los facultativos de mayor experiencia y aumentaron en los rotantes externos (que no recibieron formación en el funcionamiento del nuevo programa). Conclusiones El conocimiento de la situación previa y la aplicación de medidas preventivas permitieron que no aumentaran los errores con un nuevo programa informático.