Les incidents transfusionnels de grade zéro : analyse descriptive nationale sur deux ans de pratique

• Published in: Transfusion clinique et biologique : journal de la Société française de transfusion sanguine 2005-12, Vol.12 (6), p.412-422
• Main Authors: Martinière, K., Mai, M.P. Vo, Cabaud, J.J., Schweizer, H., Legras, J.F., Zorzi, P.
• Format: Article
• Language: fre
• Subjects: Actions préventives; Analyse descriptive; Anesthesie. Reanimation. Transfusion. Therapie cellulaire et therapie genique; Descriptive analysis; Dysfonctionnement; Failure; grade zero; Grade zéro; Incident transfusionnel; Prevention; Sang. Succédanés du sang et du plasma. Constituants du sang. Cellules sanguines. Groupage sanguin. Plasmaphérèse. Aphérèse; Sciences biologiques et medicales; Sciences medicales; Transfusion incident; Transfusions. Complications. Accidents transfusionnels. Thérapie cellulaire et thérapie génique
• ISSN: 1246-7820
• DOI: 10.1016/j.tracli.2005.11.004

Un incident transfusionnel de grade zéro se définit comme la transfusion inappropriée d'un produit sanguin labile consécutive à un ou plusieurs dysfonctionnements, sans conséquence immédiate clinique ou biologique chez le receveur. Deux ans après la mise en place de la déclaration obligatoire de ces incidents, une première analyse descriptive nationale des données disponibles à l'unité hémovigilance de l'Afssaps a été réalisée sur les années 2003 et 2004. Cette analyse a été effectuée à partir d'une part, de la base de données nationale informatique e-fit et d'autre part, des documents d'analyse et compléments d'enquête rédigés par les acteurs du réseau. D'un point de vue quantitatif, cette étude montre des différences de notification et d'analyse de ces incidents d'une région à une autre. Au plan qualitatif, 45 % des incidents de grade zéro correspondent à des erreurs d'attribution. Le lieu d'origine des grades zéro est pour près de 73 % des cas l'établissement de santé, le service clinique ou le dépôt de sang, et pour près de 23 % des cas l'établissement de transfusion sanguine. L'analyse détaillée a notamment montré que les dysfonctionnements survenus dès la prescription de produits sanguins labiles étaient retrouvés dans 9 % des cas. Cette analyse descriptive, qui a permis notamment d'identifier les dysfonctionnements récurrents et les points critiques à l'origine de transfusions inappropriées, devrait constituer le point de départ d'une réflexion visant à optimiser et à standardiser les méthodes d'analyse des grades zéro et à élaborer des propositions pour mieux maîtriser les points critiques. A grade zero transfusion incident is defined as an inappropriate transfusion of blood component due to one or several failures without immediate clinical or biological consequences for the recipient. Two years after the setting up of the mandatory notification of these incidents, Afssaps haemovigilance unit performed a first descriptive national analysis of the data collected in years 2003 and 2004 at the national level. This analysis was based on one part on computarised e-Fit national database and on the other part on investigation results documents and additional surveys set up by the network professionals. From a quantitative point of view, this study reveals differences in notification as well as in the type of analysis from one region to another. Quantitatively, 45% of grade zero transfusion incidents correspond to attribution errors. The site of origin of