Fatal hymenoptera venom anaphylaxis by undetected clonal mast cell disorder: A better identification of high risk patients is needed

• Published in: La revue de medecine interne 2021-12, Vol.42 (12), p.869-874
• Main Authors: Chatain, C., Sedillot, N., Thomas, M., Pernollet, M., Bocquet, A., Boccon-Gibod, I., Bouillet, L., Leccia, M.T.
• Format: Article
• Language: English
• Subjects: Anaphylaxie fatale; Fatal anaphylaxis; Hymenoptera venom; Mastocytose; Mastocytosis; Syncope; Tryptase; Venin d’hyménoptère
• ISSN: 0248-8663; 1768-3122
• DOI: 10.1016/j.revmed.2021.08.005

Hymenoptera venom anaphylaxis is the most frequent cause of anaphylaxis and responsible for about 20% of all fatal anaphylaxis cases in adults. We report two cases of fatal hymenoptera venom anaphylaxis with undiagnosed underlying mastocytosis and review the risk factors for severe or fatal hymenoptera venom anaphylaxis, as well as the specificities of its association with mastocytosis. As hymenoptera venom allergic patients with underlying clonal mast cell disorder generally lack typical skin lesions of mastocytosis, its diagnosis can easily be missed, underscoring the importance and need for diagnostic strategies in order to correctly identify these patients. Predominant cardiovascular symptoms in the absence of urticaria or angioedema following an insect sting are suggestive of underlying clonal mast cell disorder, and should be distinguished from panic attack or vasovagal syncope. Similarly, an unexplained syncope or an “idiopathic” anaphylaxis might reveal mastocytosis or hereditary alpha-tryptasemia. Acute and basal serum tryptase measurements should always be integrated in the diagnostic work-up of an insect sting reaction or unexplained syncope or shock of any origin. L’allergie au venin d’hyménoptère est la cause la plus fréquente d’anaphylaxie chez l’adulte et responsable d’environ 20 % de toutes les anaphylaxies fatales. À propos de deux cas d’anaphylaxie fatale au venin d’hyménoptère avec mastocytose non diagnostiquée, nous passons en revue les facteurs de risque d’anaphylaxie sévère ou fatale au venin d’hyménoptère ainsi que les spécificités de son association avec la mastocytose. Comme les patients allergiques au venin d’hyménoptère avec mastocytose sous-jacente ne présentent généralement pas de lésions cutanées typiques de mastocytose, cette maladie risque de ne pas être reconnue, soulignant l’importance et le besoin de stratégies diagnostiques pour pouvoir identifier correctement ces patients. Une réaction à prédominance cardiovasculaire en l’absence d’urticaire ou angiœdème après piqure d’hyménoptère est suspecte de désordre mastocytaire clonal sous-jacent et ne devrait pas être confondue avec une attaque de panique ou une syncope vaso-vagale. De même, un antécédent de syncope inexpliquée ou d’anaphylaxie « idiopathique » peut révéler une mastocytose ou une alpha-tryptasémie héréditaire. Les dosages de tryptasémie en aigu et basale devraient être intégrés dans tout bilan diagnostique d’anaphylaxie suite à une piqure d’insecte, mais aussi d