Une cause rare d’hémorragie digestive et de douleur abdominale : la malformation artérioveineuse pancréatique

• Published in: La revue de medecine interne 2014-12, Vol.35, p.A111-A111
• Main Authors: Tatin, M., Manceron, V., Dior, M., Dokmak, S., Mahe, I.
• Format: Article
• Language: fre
• ISSN: 0248-8663; 1768-3122
• DOI: 10.1016/j.revmed.2014.10.182

Les malformations artérioveineuses (MAV) pancréatiques sont rare, mais peuvent provoquer des douleurs abdominales inexpliquées parfois difficiles à diagnostiquer en l’absence d’examens appropriés, et se compliquent d’hémorragie digestive potentiellement sévère. Un patient de 49ans, d’origine chinoise, est hospitalisé pour des douleurs épigastriques évoluant depuis quelques mois, associées à un amaigrissement de 7kilos. Il présente comme seul antécédent une hypertension artérielle non traitée et un tabagisme important. On retrouve une anémie microcytaire arégénérative par carence martiale à 8,7g/dL (VGM 76, ferritinémie 11ug/L) sans hémorragie extériorisée. Le reste de son bilan biologique est normal. Les endoscopies œso-gastro-duodénales réalisées en ville et refaites à son arrivée aux urgences sont normales jusqu’à la portion D2 du duodénum. Le scanner thoraco-abdominopelvien avec injection est normal. Devant la persistance de douleurs importantes, paroxystiques, parfois déclenchées par la prise alimentaire, un scanner abdominal avec temps artériel à la recherche d’une ischémie mésentérique est effectué. L’examen retrouve une volumineuse malformation vasculaire en regard de D2 entre l’artère gastro-duodénale et le système porte, infiltrant la paroi de D2. L’artériographie confirme le diagnostic. Une nouvelle fibroscopie, à distance de son admission, montre une volumineuse ulcération de D2, qui se complique d’une septicémie et pyophlébite de la branche postérieure de la veine porte droite. L’embolisation artérielle n’est pas réalisée par crainte d’ischémie duodénale et une duodénopancréatectomie céphalique par voie laparoscopique est pratiquée. L’examen anatomopathologique confirme la présence de cette malformation artério-veineuse pancréatique sus-ampullaire remaniée, inflammatoire et thrombosée, dont certains vaisseaux sont fistulisés dans la lumière duodénale (mécanisme de l’ulcération et de l’hémorragie digestive). Les suites postopératoires sont marquées par une fistule pancréatique nécessitant une ré-intervention pour péritonite localisée et l’embolisation d’une collatérale de l’artère splénique. À deux mois de sa lourde intervention, le patient récupère très bien. Les MAV pancréatiques sont rares et peu étudiées dans la littérature : elles représentent moins de 5 % de l’ensemble des cas MAV digestives et sont souvent situées dans la tête pancréatique (62 %). Elles sont acquises ou le plus souvent congénitales (90 %) parfois associé à la maladie de R