Traitement de l’IRIS tuberculeux par anti-TNF : une première paradoxale ?

• Published in: La revue de medecine interne 2019-12, Vol.40, p.A187-A188
• Main Authors: Michaud, M., Ancellin, S., Catros, F., Gaches, F., Le Grusse, J.
• Format: Article
• Language: fre
• ISSN: 0248-8663; 1768-3122
• DOI: 10.1016/j.revmed.2019.10.282

Une aggravation paradoxale peut survenir à l’initiation d’un traitement antituberculeux au cours d’une infection VIH non traitée. Il s’agit d’un syndrome inflammatoire de restauration immune (IRIS). Nous rapportons le cas d’un patient présentant un IRIS tuberculeux sévère, résistant à la corticothérapie et amélioré par la mise en place d’un traitement par infliximab. Un patient de 43 ans est hospitalisé pour la prise en charge d’adénopathies cervicales. Il a été diagnostiqué un an plus tôt au Nigeria d’une infection par le VIH et a reçu pendant un traitement antituberculeux. À l’entrée, il est traité avec une bonne observance par abacavir/lamivudine (600mg/300mg), RITONAVIR 100mg, darunavir 800mg et sulfaméthoxazole/triméthoprime 800mg par jour. Il présente depuis le début du traitement antirétroviral des adénopathies cervicales bilatérales douloureuses, rénitentes, sensibles à la palpation ainsi que des adénopathies axillaires droites centimétriques. La ponction à l’aiguille d’une adénopathie ramène un liquide caséeux avec une PCR BK positive. Le scanner retrouve un emphysème bulleux diffus, une séquestration lobaire inférieure gauche, ainsi que des ganglions intra-abdominaux nécrotiques. Concernant l’infection VIH, la charge virale est indétectable et les CD4 sont à 381/mm3. Une quadrithérapie classique par rifampicine, isoniazide, éthambutol et pyrazinamide est donc instaurée en août 2018. Deux mois plus tard les adénopathies sont toujours majeures, le contrôle du scanner retrouve une aggravation avec une volumineuse coulée ganglionnaire depuis l’espace infra-médiastinal postérieur jusqu’au pelvis, s’étendant à la racine du mésentère et au petit épiploon. Ces coulées ganglionnaires réalisent une gangue circonférentielle autour des vaisseaux digestifs. Apparaissent des lésions des psoas et un ostéolyse de L1. Une corticothérapie à 0,5mg/kg est donc débutée, sans efficacité. À visée symptomatique une chirurgie d’adénectomies cervicales est réalisée en décembre 2018. L’état général s’aggrave encore, avec la persistance d’une fièvre et de sueurs. Le PET-scanner au 18FDG met en évidence des hypermétabolismes intenses et multiples, ganglionnaires sus- et sous-diaphragmatiques, mais également de la lésion ostéolytique de L1, de la périphérie des lésions des muscles psoas et ilio-psoas. Une masse du testicule droit est apparue, dont l’examen anatomopathologique est en faveur d’une origine tuberculeuse. De nouveaux prélèvements ganglionnaires retrouvent des sens